Много лет назад Чарли — широко известный ортопед и мой учитель — обнаружил образование у себя в животе. Обследование показало, что это образование — рак поджелудочной железы. Хирург, который обследовал Чарли, был одним из лучших в стране, мало того, он был автором уникальной методики при раке поджелудочной железы, утраивающей пятилетнюю выживаемость (с 0% до 15%), хотя и при низком качестве жизни. Но Чарли все это было неинтересно. Он выписался домой, закрыл свою практику, и оставшиеся несколько месяцев своей жизни провел с семьей. Он отказался от химиотерапии, от облучения, от оперативного лечения. Страховой компании не пришлось сильно на него потратиться.

Доктора тоже умирают, данный факт почему-то редко обсуждается. Кроме того, доктора умирают не так, как большинство американцев — медики, в отличие от всех остальных, гораздо меньше пользуются услугами медицины. Всю жизнь врачи борются со смертью, спасая от нее своих пациентов, но встречаясь со смертью сами, они часто предпочитают уйти из жизни без сопротивления. Они, в отличие от остальных людей, знают, как проходит лечение, знают возможности и слабости медицины.

Врачи, конечно, не хотят умирать, они хотят жить. Но они больше других знают о смерти в больнице, знают то, чего боятся все — умирать придется в одиночестве, умирать придется в страданиях. Врачи часто просят родственников, чтобы, когда придет время, никаких героических мер по спасению не предпринимали. Врачи не хотят, чтобы в последние секунды их жизни кто-то ломал им ребра, проводя сердечно-легочную реанимацию.

Большинство медиков за свою карьеру часто встречаются с бессмысленным лечением, когда для продления жизни умирающих используются последние достижения медицины. Больные умирают, изрезанные скальпелями хирургов, подключенными к различной аппаратуре, с трубками во всех отверстиях организма, накачанные различными препаратами. Цена такого лечения составляет иногда десятки тысяч долларов в день, и за такую огромную сумму покупается несколько дней ужаснейшего существования, какого не пожелаешь и террористу. Я уж не помню, сколько раз и сколько врачей говорили мне разными словами одно и то же: «обещай мне, что если я окажусь в таком состоянии, ты позволишь мне умереть». Многие медики носят специальные медальоны со словами «не реанимировать», некоторые даже делают татуировки «не реанимировать».

Как мы дошли до такого — медики оказывают помощь, от которой на месте больных бы отказались? Ответ с одной стороны прост, с другой сложен: больные, врачи и система.

Какую роль играют больные? Представьте себе ситуацию — человек теряет сознание, его кладут в больницу. В большинстве случаев родственники к этому не готовы, перед ними стоят трудные вопросы, они растеряны, они не знают, что делать. Когда врачи спрашивают родственников, надо ли делать «все», ответ, конечно — «делайте все», хотя на самом деле обычно имеется в виду «делайте все, что имеет смысл», а врачи, естественно будут делать все, что в их силах — неважно, разумно это или нет. Такой сценарий встречается очень часто.

Дополнительно осложняет ситуацию малореалистические ожидания. Люди слишком много ожидают от медицины. Например, немедики обычно считают, что сердечно-легочная реанимация часто спасает жизнь больному. Я лечил сотни больных после сердечно-легочной реанимации, из них только один вышел своими ногами из больницы, при этом сердце у него было здоровое, а остановка кровообращения у него произошла из-за пневмоторакса. Если сердечно-легочная реанимация проводится пожилому тяжелоболеющему пациенту, успех такой реанимации стремится к нулю, а страдания больного в 100% случаев ужасны.

Роль докторов также невозможно преувеличить. Как объяснить рыдающим родственникам больного, которых впервые видишь, что лечение не принесет пользы. Многие родственники в таких случаях думают, что врач экономит деньги больницы или ему просто не хочется возиться с трудным случаем.

Иногда в происходящем не виноваты ни родственники, ни врачи, достаточно часто больные становятся жертвами системы здравоохранения, которая поощряет избыточное лечение. Многие доктора боятся судебных исков и делают все возможное, чтобы избежать проблем. И, даже если все необходимые подготовительные меры были предприняты, система все равно может поглотить человека. У меня был пациент по имени Джек, ему исполнилось 78 лет, и за последние года своей жизни он перенес 15 больших операций. Он сказал мне, что никогда, ни при каких обстоятельствах не хотел бы быть подключенным к аппаратуре, поддерживающей жизнедеятельность. Однажды в субботу у него произошел массивный инсульт, в бессознательном состоянии его доставили в больницу. Жены Джека рядом не было. Джека реанимировали и подключили к аппаратуре. Кошмарный сон стал явью. Я приехал в больницу и принял участие в его лечении, я позвонил его жене, я привез с собой его амбулаторную историю болезни, где были записаны его слова насчет поддержания жизнедеятельности. Я отключил Джека от аппарата и оставался с ним, пока он не умер через два часа. Несмотря на задокументированную волю, Джек умер не так, как хотел — вмешалась система. Мало того — одни из медицинских сестер написала на меня жалобу властям, чтобы они расследовали отключение Джека от аппаратуры жизнеобеспечения, как возможное убийство. Из этого обвинения, конечно, ничего не вышло, так как желание пациенты было достоверно задокументировано, однако полицейское расследование может запугать любого врача. Я мог бы пойти более легким путем, оставить Джека подключенным к аппаратуре и продлить его жизнь и его страдания на несколько недель. Я бы даже получил за это немного денег, правда, при этом расходы Медикэйр (страховой компании) увеличисль бы примерно на полмиллиона долларов. В целом, неудивительно, что многие доктора предпочитают принять менее проблематичное для них решение.

Но доктора не позволяют применять такой подход к себе. Почти все хотят умереть мирно дома, а с болью научились справляться и вне больницы. Система хосписов помогает людям умереть с комфортом и достоинством, без ненужных героическо-бесполезных медицинских процедур. Как ни удивительно, исследования показывают, что больные в хосписе часто живут дольше, чем пациенты с аналогичными заболеваниями, которых активно лечат.

Несколько лет назад, мой старший двоюродный брат Торш (Torch — факел, фонарь) — он родился в домашних условиях и роды принимали при свете ручного фонаря — так вот у Торша случились судороги, обследование показало, что у него рак легкого с метастазами в мозг. Мы с ним посетили нескольких специалистов, их вывод был такой — при агрессивном лечении, которое бы включало посещение больницы 3-5 раз в неделю для введения химиотерапии, он мог бы прожит еще четыре месяца. Мой брат решил отказаться от лечения и только принимал препараты от отека мозга. Он переехал ко мне. Следующие восемь месяцев мы провели в месте, как когда-то в детстве. Мы съездили в Диснейленд — он там ни разу не был. Мы гуляли. Торш любил спорт, он с удовольствием смотрел спортивные передачи. Он ел мою стряпню и даже набрал немного веса, потому что ел свои любимые блюда, а не больничную пищу. От боли он не страдал, настроение у него было хорошее. Однажды утром он не проснулся. Три дня он оставался в коме, больше похожей на сон, а потом умер. Его медицинский счет за восемь месяцев составил двадцать долларов — цена препарата от отека мозга.

Торш не был врачом, но понимал, что важно не только продолжительность жизни, но и ее качество. Разве большинство людей с этим не согласны? Качественная медицинская помощь умирающему должна быть такой — дать больному умереть с достоинством. Что касается меня, мой врач уже знает мою волю: никаких героических мер предпринято быть не должно, и я как можно тише уйду в эту спокойную ночь.

Кен Мюррей (Ken Murray), доктор медицины, клинический доцент семейной медицины в Университете Южной Калифорнии.

Перевод с сокращениями статьи Why Doctors Die Differently
30 ноября 2011